1. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که کاملا“ خوب و سالم ھستید ؟
2. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که به دارو ھای تقویتی نیاز دارید ؟
3. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس ضعف و سستی کرده اید ؟
4. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بیمار ھستید ؟
5. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز سر درد داشته اید ؟
6. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که سرتان را محکم با چیزی مثل دستمال بسته اند یا اینکه فشاری به سرتان وارد می شود ؟
7. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بعضی وقت ھا بدنتان داغ و یا سرد می شود ؟
8. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده که بر اثر نگرانی دچار بی خوابی شده باشید؟
9. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز شب ھا وسط خواب بیدار می شوید؟
10. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که دایما تحت فشار ھستید؟
11. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز عصبانی و بدخلق شده اید؟
12. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز بدون ھیچ دلیل قانع کننده ای ھراسان یا وحشت زده شده اید؟
13. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز متوجه شده اید که انجام ھر کاری از توانایی شما خارج است؟
14. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که در تمامی مدت عصبی ھستید و دل شوره دارید؟
15. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانسته اید خودتان را مشغول و سرگرم نگه دارید؟
16. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده که وقت بیشتری را صرف انجام کارھا نمایید؟
17. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به طور کلی احساس کرده اید که کارھا را به خوبی انجام می دھید؟
18. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز از نحوه انجام کارھایتان احساس رضایت می کنید؟
19. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که نقش مفیدی در انجام کارھا به عھده دارید؟
20. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانایی تصمیم گیری درباره مسایل را داشته اید؟
21. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز قادر بوده اید از فعالیت ھای روزمره زندگی لذت ببرید ؟
22. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز فکر کرده اید که شخص بی ارزشی ھستید ؟
23. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی کاملا ناامیدکننده است ؟
24. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی ارزش زنده بودن را ندارد؟
25. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این مساله فکر کرده اید که ممکن است دست به خودکشی بزنید ؟
26. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که چون اعصابتان خراب است نمی توانید کاری انجام دھید ؟
27. آیا از ماه گذشته تا به امروز به این نتیجه رسیده اید که ای کاش مرده بودید و کلا از شر زندگی خالص می شدید؟
28. آیا از ماه گذشته تا به امروز به این فکر به ذھنتان رسیده است که بخواھید به زندگی خاتمه دھید؟
